Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации 13.04.2015 № 229н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы"

       

 МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 ПРИКАЗ

 от 13 апреля 2015 года N 229н

 Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3528; 2013, N 22, ст.2809; N 36, ст.4578; N 37, ст.4703; N 45, ст.5822; N 46, ст.5952; 2014, N 21, ст.2710; N 26, ст.3577; N 29, ст.4160; N 32, ст.4499; N 36, ст.4868; 2015, N 2, ст.491; N 6, ст.963),

приказываю:

1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 октября 2012 года N 322н "Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2012 года, регистрационный N 25914).

Министр

 М.А.Топилин

Зарегистрировано

 в Министерстве юстиции Российской Федерации

8 мая 2015 года,

регистрационный N 37220

            

Приложение

 к приказу

  Министерства труда и

 социальной защиты

 Российской Федерации

 от 13 апреля 2015 года N 229н

      Форма

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

      

      

 Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

 N________от____________________

1. Дата подачи заявления:

2. Дата освидетельствования:

3. Время освидетельствования: 3.1. назначено: "___:___"; 3.2. прибыл: "___:___"; 3.3. начало процедуры: "___:___"

4. Дата вынесения решения:

      

       Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

5. Фамилия, имя, отчество:

6. Дата рождения: день

месяц

год

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):

день

месяц

год

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

9. Пол:

9.1.

мужской

9.2.

женский

10. Гражданство:

10.1.

гражданин Российской

10.2.

гражданин иностранного

10.3.

лицо без гражданства,

Федерации

государства, находящийся на территории Российской Федерации

находящееся на территории Российской Федерации

11. Отношение к воинской обязанности:

11.1.

военнообязанный

11.2.

лицо призывного возраста

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

12.1. государство:

12.2. индекс:

12.3. субъект Российской Федерации:

12.4. район:

12.5. населенный пункт (12.5.1.

городское поселение 12.5.2.

сельское поселение):

12.6. улица:

12.7. дом/корпус/строение:

/

/

12.8. квартира:

13. Лицо без определенного места жительства

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство:

15.2. индекс:

15.3. субъект Российской Федерации:

15.4. район:

15.5. населенный пункт:

15.6. улица:

15.7. дом/корпус/строение:

/

/

15.8. квартира:

16. Лицо без постоянной регистрации

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:

17.2. адрес электронной почты:

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

20. Фамилия, имя, отчество законного представителя освидетельствуемого гражданина:

(заполняется при наличии законного представителя):

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

21. Фамилия, имя, отчество члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:

21.1. документ, подтверждающей факт родства/семейного отношения с умершим (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

      

       Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

22.1.

по направлению

22.2.

по направлению

22.3.

по направлению

22.4.

по самостоя-

 тельному

медицинской организации

органа социальной защиты населения

органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

обращению гражданина (его законного представителя)

22.5.

по направлению

22.6.

по направлению

22.7.

по определению суда

страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

страхователя (работодателя)

(судьи)

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

23.1.

по месту

23.2.

на дому

23.3.

по месту

23.4.

по месту

23.5.

по месту

нахождения учреждения медико-

 социальной экспертизы

пребывания в стационаре медицинской организации или организации социального обслуживания

пребывания в учреждении уголовно-

 исполнительной системы

выездного заседания

24. Медико-социальная экспертиза проводится:

24.1.

очно

24.2.

заочно

24.3.

 в бюро:

24.3.1.

первично

24.3.2.

повторно

24.4. в главном бюро, Федеральном бюро:

24.4.1.

в

24.4.2.

по

24.4.3.

с

порядке обжалования

собственной инициативе (в порядке контроля)

целью проведения специальных (особо сложных специальных) видов обследования

25. Проведение медико-социальной экспертизы для:

25.1.

установления группы

25.2.

установления категории

25.3.

установления времени

инвалидности

"ребенок - инвалид"

наступления инвалидности

25.4.

установления причины

25.5.

установления срока

25.6.

определения степени

инвалидности

инвалидности

утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)

25.7.

разработки

25.8.

разработки программы

25.9.

установления причины

индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)

реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

смерти инвалида, а также лица, пострадавшего на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего

25.10.

определения

25.11.

определения стойкой

25.12.

определения стойкой

нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)

утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации

утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации

25.13.

выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности/выписки из акта

освидетельствования лица, признанного инвалидом

26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:

26.1.наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:

26.1.1.

первая

26.1.2.

вторая

26.1.3.

третья

26.1.4.

катего-

26.1.5.

инва-

группа

группа

группа

рия  "ребенок-

 инвалид"

лидность не установлена

26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:

26.2.1.

общее

26.2.2.

инвалид с

26.2.3.

профессио-

26.2.4.

трудовое

заболевание

детства

нальное заболевание

увечье

26.2.5.

военная

26.2.6.

заболевание

26.2.7.

 заболевание

26.2.8.

заболе-

травма

получено в период военной службы

получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

вание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

26.2.9.

заболевание

26.2.10.

заболева-

26.2.11.

заболева-

26.2.12.

заболе-

связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

ние, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

ние связано с аварией на ПО "Маяк"

вание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"

26.2.13.

заболева-

26.2.14.

заболева-

26.2.15.

инвалид-

26.2.16.

форму-

ние связано с последствиями радиационных воздействий

ние (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях

ность с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-

 1945 годов

лировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

подразделений особого

риска

26.3. дата, до которой установлена инвалидность:

26.4. период, на который установлена инвалидность:

26.4.1.

один год

26.4.2.

 два года

26.4.3

 три года

26.4.4.

4 и более

лет

26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) ________установлена на срок________

26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:

26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены)

      

       Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

27. Семейное положение:

27.1.

одинокий

27.2.

семейный

27.3.

ребенок-

27.4.

ребенок,

сирота

оставшийся без попечения родителей

28. Характеристика семьи:

28.1.

полная

28.2.

полная

28.3.

неполная

28.4.

неполная

многодетная

многодетная

28.5. Роль освидетельствуемого гражданина в семье:

28.5.1.

кормилец

28.5.2.

иждивенец

28.6. число членов семьи:

, в том числе детей в возрасте до 18 лет:

; из числа членов

семьи число инвалидов:

, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет:

29. Жилье:

29.1.

не имеет жилья

29.2.

отдельная квартира

29.3.

собственный дом

(часть дома)

29.4.

комната в

29.5.

комната в общежитии

29.6.

жилое помещение в

коммунальной квартире

организации (социального обслуживания, образования, здравоохранения)

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

30.1.

лифт

30.6.

ванная (душ)

30.11.

телефон

30.2.

мусоропровод

30.7.

центральное

30.12.

интернет

отопление

30.3.

горячая вода

30.8.

печное отопление

30.13.

балкон

30.4.

холодная вода

30.9.

газ

30.5.

канализация

30.10.

электричество

31. Этаж проживания:

32. Наличие отдельной комнаты:

32.1.

имеет

32.2.

не имеет

      

       Раздел IV. Данные об образовании

33. Общее образование:

33.1.

посещает дошкольную

33.2.

посещает дошкольные

33.3.

не посещает

образовательную организацию

образовательные организации, реализующие адаптированные образовательные программы для детей с ограниченными возможностями здоровья

дошкольную образовательную организацию

33.4

имеет начальное

33.5.

имеет основное

33.6.

имеет среднее

общее образование

общее образование

общее образование

33.7.

получает начальное

33.8.

получает основное

33.9.

получает среднее

общее образование

общее образование

общее образование

34. Образовательные организации:

34.1.

 общеобразовательная организация

34.2.

организация, осуществляющая

образовательную деятельность по адаптированным образовательным программам

34.3.

 специальная учебно-воспитательная

34.4.

 общеобразовательные организации при

организация, для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением

исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы

35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для лиц с ограниченными возможностями здоровья для:

35.1.

для глухих

35.2.

для

35.3.

для слепых

35.4.

для слабовидящих

детей

слабослышащих и позднооглохших детей

детей

детей

35.5.

для детей с

35.6.

для детей с

35.7.

для детей с

35.8.

для детей с

тяжелой речевой патологией

нарушениями опорно-

 двигательного аппарата

задержкой психического развития

умственной отсталостью

35.9. для детей с расстройствами аутистического спектра

35.10. для детей со сложными дефектами

36. Профессиональное образование:

36.1.

не имеет

36.2.

имеет среднее

36.3.

имеет высшее

36.4.

имеет

образование

образование

образование

36.5.

получает

36.6.

получает

36.7.

получает

36.8.

имеет

среднее образование

высшее образование

послевузовское образование

незаконченное среднее образование

37. Профессиональная образовательная организация:

37.1.

 общего назначения

37.2.

 специальная

38. Форма получения образования (общего, профессионального):

38.1.

очная

38.2

заочная

38.3.

очно-заочная (вечерняя)

38.4.

семейное образование

38.5.

самообразование

38.6.

экстернат

39. Наименование образовательной организации, в которой получает образование:

39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть):

39.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка по заключению образовательной

организации (в соответствии с возрастом):

      

       Раздел V. Профессиональные данные

41. Основная профессия (специальность), стаж работы:

41.1. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

41.2. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности):

41.3. особенности выполняемой работы:

41.3.1.

дистанционная работа

41.3.2.

работа на дому

41.3.3.

разъездной характер

работы

42. Место работы:

43. Адрес места работы:

44. Способ передвижения к месту работы:

44.1.

пешком

44.2.

городским транспортом

44.3.

железнодорожным транспортом

44.4.

личным автотранспортом

44.5.

транспортом организации

44.6.

наличие трудностей при передвижении до места работы:

           

45. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

45.1.

работает по

45.2.

работает по

45.3.

работает по

45.4.

работает по

основной профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности

основной профессии (специальности, должности) со снижением квалификации

основной профессии (специальности, должности) с уменьшением объема трудовой деятельности

основной профессии (специальности, должности) в специально созданных условиях

45.5.

работает по

45.6.

работает по

45.7.

работает по

45.8.

работает по

другой профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности

другой профессии (специальности, должности) со снижением квалификации

другой профессии (специальности, должности) с уменьшением объема трудовой деятельности

другой профессии (специальности, должности) при создании специально созданных условий

45.9.

работает по

45.10.

состоит на

45.11.

не работает

основной профессии (специальности, должности) с изменением условий трудовой деятельности

учете в службе занятости

46. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:

      

46.1.

до 4-х месяцев

46.2.

от 4-х до 10 месяцев

46.3.

свыше 10 месяцев

      

       Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

47. Жалобы:

48. Анамнез:

(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной экспертизы, при повторном проведении медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания, травмы и отравления, указываются результаты реабилитационных мероприятий, услуг, используемых технических средств реабилитации, а также приводится оценка освидетельствуемым их эффективности)

49. Антропометрические данные:

49.1. рост:

49.2. вес:

49.3. масса тела при рождении:

49.4. индекс массы тела:

49.5 объем грудной клетки:

49.6. объем талии:

49.7. телосложение:

49.8. физическое развитие:

49.9. общее состояние:

50. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:

50.1. Врач - специалист

(

)

50.2. Врач - специалист

(

)

50.3. Врач - специалист

(

)

50.4. Специалист по реабилитации (

)

50.5. Специалист по социальной работе

(

)

50.6. Психолог (

)

51. Программа дополнительного обследования:

51.1.

требуется

51.2.

не требуется

51.3. дальнейшее ведение протокола:

51.3.1.

прекращается (если программа

51.3.2.

переносится (если программа

дополнительного обследования составлена лицу, проходящему осмотр по его самостоятельному обращению в бюро, при проведении медико-социальной экспертизы указанного лица после выполнения им программы дополнительного обследования заводится новый протокол)

дополнительного обследования составлена лицу, проходящему медико-социальную экспертизу в бюро (главном бюро, Федеральном бюро), указывается дата явки для продолжения освидетельствования и ведения протокола)

51.4. виды дополнительных обследований:

51.4.1.

 дополнительное

51.4.2.

 дополнительное

51.4.3.

 дополнительное

обследование в медицинской организации

обследование в реабилитационной организации

обследование условий и характера профессиональной деятельности

51.4.4.

 дополнительное обследование социально-бытового положения освидетельствуемого лица

52. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы

53. Клинико-функциональный диагноз:

53.1. диагноз:

53.2. основное заболевание:

53.3. код МКБ-10

53.4. осложнения основного заболевания:

53.5. коды по МКБ-10

53.6. сопутствующее заболевание:

53.7. код по МКБ-10

53.8. осложнения сопутствующего заболевания:

53.9. коды по МКБ-10

      

       Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы

54. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

Виды выраженности стойких нарушений функций организма человека

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека

54.1. нарушение

54.1.1.

незначи-

54.1.2.

умерен-

54.1.3.

выражен-

54.1.4.

значитель-

психических функций

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

%

%

%

%

54.2. нарушение

54.2.1.

незначи-

54.2.2.

умерен-

54.2.3.

выражен-

54.2.4.

значитель-

языковых и речевых функций

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

%

%

%

%

54.3. нарушение

54.3.1.

незначи-

54.3.2.

умерен-

54.3.3.

выражен-

54.3.4.

значитель-

сенсорных функций

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

%

%

%

%

54.4. нарушение

54.4.1.

незначи-

54.4.2.

умерен-

54.4.3.

выражен-

54.4.4.

значитель-

нейромышечных, скелетных и

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

связанных с

%

%

%

%

движением (статодинами-

 ческих) функций

54.5. нарушение

54.5.1.

незначи-

54.5.2.

умерен-

54.5.3.

выражен-

54.5.4.

значитель-

функций сердечно-

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

сосудистой

%

%

%

%

системы

54.6. нарушение

54.6.1.

незначи-

54.5.2.

умерен-

54.6.3.

выражен-

54.6.4.

значитель-

функций дыхательной

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

системы

%

%

%

%

54.7. нарушение

54.7.1.

незначи-

54.7.2.

умерен-

54.7.3.

выражен-

54.7.4.

значитель-

функций пищеваритель-

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

ной системы

%

%

%

%

54.8. нарушение

54.8.1.

незначи-

54.8.2.

умерен-

54.8.3.

выражен-

54.8.4.

значитель-

функций эндокринной

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

системы и

%

%

%

%

метаболизма

54.9. нарушение

54.9.1.

незначи-

54.9.2.

умерен-

54.9.3.

выражен-

54.9.4.

значитель-

функций системы крови и иммунной

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

системы

%

%

%

%

54.10. нарушение

54.10.1.

незначи-

54.10.2.

умерен-

54.10.3.

выражен-

54.10.4.

значитель-

функций мочевыделитель-

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

ной системы

%

%

%

%

54.11. нарушение

54.11.1.

незначи-

54.11.2.

умерен-

54.11.3.

выражен-

54.11.4.

значитель-

функций кожи и связанных с ней

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

систем

%

%

%

%

54.12. нарушения,

54.12.1.

незначи-

54.12.2.

умерен-

54.12.3.

выражен-

54.12.4.

значитель-

обусловленные физическим

тельные нарушения

ные нарушения

ные нарушения

но выраженные нарушения

внешним

%

%

%

%

уродством

54.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах):

54.13.1.

максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека,

обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами

     

%

54.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких

54.13.2.1.

есть

54.13.2.2.

нет

нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами

54.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями,

последствиями травм или дефектами:

54.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

54.13.4.1.

незначи-

54.13.4.2.

умеренные

54.13.4.3.

выраженные

54.13.4.4.

значительно

тельные нарушения

нарушения

нарушения

выраженные нарушения

%

%

%

%

55. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:

55.1. способность к самообслужи-

 ванию

55.2. способность к передвижению

55.3. способность к общению

55.4. способность к ориентации

55.5. способность к обучению

55.6. способность к контролю за своим

55.7. способность к трудовой деятельности

поведением

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

(степень)

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

56. Инвалидность:

56.1.

первая

56.2.

вторая

56.3.

третья

56.4.

катего-

56.5.

не

группа

группа

группа

рия "ребенок-

 инвалид"

установлена

57. Причина инвалидности:

57.1.

общее

57.2.

инвалид с

57.3.

профессиональ-

57.4.

трудовое увечье

заболевание

детства

ное заболевание

57.5.

военная травма

57.6.

заболевание

57.7.

заболевание

57.8.

заболевание

получено в период военной службы

получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС

57.9.

заболевание

57.10.

заболевание,

57.11.

заболевание

57.12.

заболевание,

связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

связано с аварией на ПО "Маяк"

полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО "Маяк"

57.13.

заболевание связано с

57.14.

заболевание (травма,

57.15

инвалидность с детства

последствиями радиационных воздействий

увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

58. Дополнительная запись к причине инвалидности:

58.1.

 по зрению

58.2.

 вследствие поствакцинального осложнения

59. Инвалидность установлена на срок до "

"

60. Дата очередного освидетельствования:

61. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с

по

признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркивается)

62. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с

по

установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)

63. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается)

от

(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого профессионального заболевания)

63.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

63.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

63.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное

подчеркивается) от

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)

64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное

подчеркивается) от

(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)

65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню

освидетельствования, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с

по

66. Установлена стойкая утрата трудоспособности:

66.1.

да

66.3.

 нет

66.2. ___ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

67. Установлена стойкая утрата трудоспособности:

67.1.

да

67.3.

 нет

67.2. ___ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности

68. Разработана индивидуальная программа реабилитации инвалида

68.1.

да

68.2.

нет

(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:

69. Выдана индивидуальная программа реабилитации инвалида

69.1.

да

69.2.

нет

(ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному представителю):

70. Разработана программа реабилитации пострадавшего в

70.1.

да

70.2.

нет

результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу:

71. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате

71.1.

да

71.2.

нет

несчастного случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу (его законному представителю):

72. Решение по установлению времени наступления инвалидности:

73. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации

предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего:

74. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную

службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

74.1.

нуждается

74.2.

не нуждается

75. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:

76. Особые отметки (указывается социальная категория освидельствованного лица: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший воин-

 интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства):

Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Специалисты:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата:

М.П.

77. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):

________________

1 Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к освидетельствуемому гражданину и цели (целям) проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

2 Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет - для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности - для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата.

3 Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

4 Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в бюро.

5 Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро, Федеральном бюро.

6 Заполняется в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии для лиц до 18 лет.

7 Основной профессией (специальностью) для целей медико-социальной экспертизы считается профессия (специальность), полученная путем обучения или переобучения, либо та профессия (специальность), по которой получена наиболее высокая квалификация либо имеется наибольший стаж работы.

8 Заполняется в отношении лиц до 18 лет.

9 Заполняется путем внесения в квадраты условного знака "X". Заключение о степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выносится в соответствии с пунктом 4 Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 года N 664н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 ноября 2014 года, регистрационный N 34792) (далее - Классификации и критерии). В квадратах, содержащих знак "%", перед этим знаком указывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, установленная в соответствии с приложением к Классификациям и критериям, при ее наличии в указанном приложении.

10 Заполняется в соответствии с приложением к Классификациям и критериям.

11 Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2013 года N 70 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 6, ст.554; 2014, N 34, ст.4687).

12 Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2014 года N 672 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 30, ст.4312).

13 Указывается причина смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

14 Заполняется при представлении заявителем документов, подтверждающих его социальную категорию.